Алгоритм диагностики и лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.


Автор: Миргород Юрий Анатольевич

Статья предназначена для пациентов, которые понимают, что каждый визит к врачу, которого защищают несправедливые законы и наша святая вера в доброту человека в белом халате, может закончится потерей времени, здоровья и жизни, если слепо верить медику, интерес которого – получить деньги, может не совпасть с интересом пациента – стать здоровым. Вообще здоровье, здоровые люди – это злейшие враги врачей.
Во многом верно и обратное утверждение.

В конце 80-х годов в результате исследований австралийских ученых Р. Уоррена и Б. Маршалла было установлено, что основной причиной хронического антрального гастрита, пептических язв желудка и 12-перстной кишки является особая бактерия, получившая название Helicobacter pylori (НР). Эрадикация (уничтожение) этой бактерии приводит к полному выздоровлению в более, чем в 90 % случаев.

В настоящее время разработаны надёжный и безвредный дыхательный тест, позволяющий в течение получаса установить наличие НР- инфекции в организме, а также эффективные схемы антихеликобактерной терапии, приводящей к эрадикации HP. Все эти достижения должны привести к резкому сокращению количества операций на желудке и 12-перстной кишке, а также к уменьшению смертности от рака. Но это выгодно человечеству, а не врачам. Поэтому на всех уровнях, в том числе и высшем международном медицинском уровне, ведётся информационная война, против новых открытий, заключающаяся, либо в замалчивании новых знаний, либо в неправильном их использовании.

Одним из важнейших условий успеха в лечении является правильный алгоритм проведения диагностических и лечебных мероприятий. Действия врача должны быть строго регламентированы соответствующими, логично составленными, стандартами. И отклонение от этих стандартов должно быть наказуемо. Но врачам удается сохранять ситуацию, в которой они ни за что не отвечают и имеют возможность назначением ненужных манипуляций безнаказанно ухудшить состояние пациента, чтобы потом было что лечить. Пока не начнут наказывать врачей (а сейчас их практически не наказывают, суды не принимают решения против них), официальная медицина в целом будет приносить больше вреда, чем пользы. Пока занятия медициной не станут опасными для медиков, медики будут по-прежнему опасными для пациентов.

Одним из последних мероприятий по уходу от создания стандартов и соответствующего законодательства по их применению, является введение в медицинскую литературу термина “доказательная медицина”. Это такая же бессмыслица, как и, например, “ развитой социализм”. Авторы этого термина внушают, что медицина вышла на какой-то новый качественный уровень. Вот раньше она была недоказательной, а сейчас стала доказательной. Создаётся впечатление о каком-то прогрессе. Ещё немного, - и нас ждёт расцвет. Но если термин так важен, то может быть стоит придумать еще и доказательную физику, химию, астрономию, историю, географию?

Огромный пласт знаний скрыт в, так называемой, народной или нетрадиционной медицине. Народная медицина часто может помочь там, где официальные врачи не могут. Например, известно, что существуют народные снадобья, эффективно излечивающие при туберкулезе и других болезнях. Но есть огромное моральное различие между врачом, который обогатил человечество новыми знаниями и врачом, который успешно лечит, владея знаниями, недоступными остальным. Посмотришь на какого-нибудь известного, через слово ругающегося, хамоватого мануального терапевта и думаешь: «А почему бы тебе по-настоящему не раскрыть свои секреты?».

Официальная медицина, вроде как бы обязанная, заниматься всеми известными способами лечения, отставила в сторону нетрадиционную медицину и говорит: «Это не моё». А почему? На самом деле медицина была и остаётся лживой, и не хочет меняться, чтобы не стать менее прибыльной. Задача состоит в том, чтобы сделать её более честной.

При создании оптимального алгоритма лечения необходимо учитывать, что не все диагностические и лечебные мероприятия безвредны. Диагностические методы с одной стороны позволяют получить дополнительную информацию о состоянии организма больного, а с другой стороны не все они безопасны. Но если метод хоть в малейшей степени небезопасен, то тут же возникает вопрос о его целесообразности. Стоит ли рисковать ради получения информации? Вернее, ради какой информации стоит рисковать и чем? И ответ на этот вопрос должен дать не врач, а больной, обязанность врача лишь помочь ему в этом. Но это так, фантастика, которую, впрочем, пациент обязан воплотить в жизнь, если, конечно, хочет ею наслаждаться.

Опасных методов (манипуляций) в медицине много : от поясничной пункции спинномозговой жидкости (даже по официальным данным чувствительность этого метода при менингите составляет всего 70-80%!) до кормёжки пациентов радиоактивной бариевой кашей. В свете рассматриваемой темы нас, прежде всего, интересуют два из них: эндоскопия и биопсия.

Опасность эндоскопии заключается в том, что при её проведении пациент может получить инфекцию, которой у него не было, например, гепатит, СПИД, НР- инфекцию или, если у него уже была НР-инфекция, то можно получить новый штамм НР, и тогда последующее лечение усложнится или сделается невозможным. Врач может и специально заразить пациента, использовав немытый, заведомо зараженный эндоскоп. Причем сделает это он совершенно безнаказанно. В том, что врачи лгут, говоря о безопасности эндоскопии, убедиться легко. Достаточно постоять у дверей кабинета, где проводится эндоскопия, и посмотреть, как быстро движется очередь, а затем узнать, сколько всего эндоскопов имеется в наличии. Кроме этого надо знать нормы по обработке эндоскопа. Например, вот эти (взяты с сайта http://www.solvay-pharma.ru):

1. После окончания эндоскопического исследования производится промывание водой или дезинфицирующим веществом биопсийного канала эндоскопа с помощью электроотсасывателя в течение 10-15 секунд.
2. Тщательное промывание объектива аппарата стерильной водой в течение 10-15 секунд.
3. Механическая очистка рабочей поверхности эндоскопа стерильной ветошью и водно-мыльным раствором в течение 5 минут. Клапаны предварительно отсоединяются и замачиваются в дезинфицирующем растворе. С помощью прочищающей щетки, входящей в комплект эндоскопа, и зубной щетки производится очистка дистального конца рабочей части эндоскопа, биопсийного канала, соединительных коннекторов.
4. Дезинфекция аппаратов в дезинфицирующих растворах (2% глютаральдегиды, например, Сайдекс) в течение 10-15 минут с обязательным заполнением дезинфектантом всех каналов аппарата.
5. Обработка рабочей поверхности эндоскопа и промывание биопсийных каналов 70% этиловым спиртом в течение 5 минут для дезактивации глютаральдегидов.
6. Обмывание рабочей поверхности и биопсийных каналов стерильной водой.
По окончании рабочего дня аппаратура замачивается в растворе дезинфектанта в течение 10 часов для стерилизации.

После этого любому человеку, знакомому с арифметикой, становится ясно, что налицо ситуация, в которой, не всё сходится. Да и пользы от эндоскопии, кроме практических занятий для врача, почти никакой. Ну, увидели язву. Ну и что? Она почти всегда бывает при наличии НР- инфекции и соответствующих болевых ощущениях. Отметим что, например, Маастрихтскими соглашениями предусмотрено лечение (в т.ч. эрадикация НР) без проведения эндоскопии. Но, врачи, скорее всего, об этом не скажут, и будут настаивать на проведении эндоскопии.

Польза эндоскопии в том, что с её помощью можно увидеть бессимптомную онкологическую язву и не пропустить необходимую операцию по её удалению. Но тогда её логично проводить после эрадикации НР- инфекции или лечения ингибиторами протонной помпы(ИПП), а не при первом же посещении врача. Но можно ничего не обнаружить, а новую инфекцию получить. Как быть? Решать больному. В случае положительного решения важно подойти к этому вопросу ответственно, и не доверяться первому попавшемуся эндоскописту, а поискать клинику, в которой могут пойти навстречу в желании проконтролировать стерильность эндоскопа. Чтобы за те же риски получить больше информации проведение эндоскопии целесообразно совместить с проведением эндоскопической оптической когерентной томографией (ЭОКТ) и высокочастотной эндоскопической ультрасонографией (ЭУС), а также взятием биоптата (если принято такое решение) для проведения бактериологического теста на чувствительность НР-инфекции к антибиотикам.

Ну, а теперь поговорим о биопсии, т.е. взятии кусочка ткани на исследование. Врачи настаивают на том, что биопсия безвредна. Это ложь. Биопсия может превратить доброкачественную опухоль в злокачественную опухоль или дать толчок к резкому росту злокачественной опухоли. Например, согласно сообщению агенства Reuters, исследователи из Калифорнии установили, что после биопсии опухоли молочной железы риск метастазирования повышается в полтора раза.( см. сайт.http:// www.mir.dn.ua/)

В апреле 2004 года все центральные газеты обсуждали болезнь певца Иосифа Кобзона. У него удалили опухоль мочевого пузыря. Какую – на момент операции никто не знал. Несколько дней после операции ждали результатов анализа. Оказалось – злокачественная. Ни о какой дооперационной биопсии речь не шла. Несмотря на то что, например, в, написанном ведущими медиками России, Справочнике – путеводителе практикующего врача, М.: ГЭОТАР-МЕД., 2002. 2000 болезней от А до Я, на стр.742 содержится рекомендация проводить эндоскопическую биопсию опухоли мочевого пузыря для определения объёма её поражения и гистологического типа. Думаю, что Иосифа Кобзона лечили правильные врачи, руководствующиеся логикой и соответствующим опытом, а не официальными медицинскими рекомендациями.

Таким образом, следует поступать и при операциях на желудке. То есть проводить их без биопсии. Основанием для удаления язвы должны служить неинвазивные методы исследований и, прежде всего, результаты анализов крови на онкомаркеры, а также ЭОКТ и ЭУС. А также любые другие безопасные методы, например, пульсовая диагностика, диагностика по точкам акупунктуры, языку, зрачку глаза и т.д., учет изменения рациона питания и уменьшения массы тела. И такой простой факт, что в течение 3-х и более месяцев не удаётся вылечить язву.

Официальная медицина настаивает на биопсии, как наиболее чувствительном методе, и вместе с тем не признает его чувствительным на 100 %. Информация о чувствительности других методов весьма противоречива, что меня лично приводит к мнению, что они если и хуже биопсии, то не намного.

У медиков вообще как-то не принято вести статистику, и существует большая тяга к её искажению. Это хорошо видно на примере прививок. Если, например, после прививки ребенок будет лежать с температурой 39,5° С в течение трех суток, то есть переболеет той болезнью, от которой его, якобы хотели спасти, то врачи вместо того, чтобы зафиксировать случай заболевания и дать, согласно ими же написанными инструкциям, освобождение от прививок, будут убеждать родителей, что это просто допустимые осложнения.

Немного отклонюсь от темы. В настоящее время разработаны, обладающие высокой чувствительностью, серологические тесты, а также ДНК-полимеразный метод, позволяющие установить, болен или нет пациент туберкулезом. Их, как правило, назначают детям для уточнения диагноза после положительной или неопределённой реакции на пробу Манту. Не проще ли в таком случае вообще отказаться от пробы Манту, тем более что это даже не прививка, в результате которой врачи обещают повышение иммунитета. В случае с пробой Манту имеем дело с попыткой получить информацию о том, инфицирован ли организм туберкулезом путем включения (а, следовательно, ослабления) иммунной системы ребёнка, которая и без того загружена борьбой с различными инфекциями. По прививкам есть интересные сайты, такие, например, как http://yastrebov.chat.ru/ Александра Ястребова и http://www.homeoint.org./kotok/ Александра Котка, авторы которых придерживаются мнения о вреде всех существующих прививок. Но даже, если это так, то вопрос о том, могут ли в принципе существовать полезные прививки, как-то слабо рассматривается. Ну, или хотя бы не прививки, а своевременные заражения от заболевших детей (что, по сути, является прививкой только полноценным вирусом, а не ослабленным) какой-либо болезнью. Например, корью и ветрянкой, поскольку существует мнение, что ими лучше переболеть в детстве, чем во взрослом возрасте. Ответы на эти вопросы могут быть получены в результате честного анализа результатов научных исследований и статистических данных, доступ к которым в основном закрыт. Кстати, может быть это случайное совпадение, но я не встречал ещё ни одного врача, привитого от гриппа.

Вернемся к теме. Почему же врачи настойчиво пытаются делать биопсию даже без согласия больных? Они ссылаются на необходимость выполнения инструкций Минздрава. Но дело не только в этом. Каждая биопсия, в результате которой установлено онкологическое заболевание, оформляется документом строгой отчетности и дает основание на получение и списание сильнодействующих обезболивающих средств, а это один из источников дохода врачей.

Теперь, давайте посмотрим, какими документами сегодня определяются действия врачей при диагностике и лечении язвенной болезни. Документы, не учитывающие открытия РН, которые всё ещё являются действующими, рассматривать не будем, как несерьёзные. Отметим только, что их, как ни странно, не отменили.

Итак, Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения. Москва, 1998, №125, 56с. «Для выявления НР необходима прицельная биопсия слизистой…». А буквально через несколько строк вдруг натыкаемся на следующее: «Методом выбора для выявления инфицирования НР является серологический тест ». Но если, по мнению авторов, методом выбора (то есть наилучшим, исключающим применение всех других) является серологический тест по сыворотке крови с определением наличия в ней антител классов IgG и IgA, то для чего нужна ими же предлагаемая «прицельная биопсия слизистой…» при выявлении НР? Возникают мысли о ненужности биопсии, но авторы тут же пресекают их следующей фразой: « Для исключения опухолевого процесса необходимо при эндоскопии взять биопсию из 4-5 точек, обязательно со дна язвы. »

На самом деле серологический тест уступает дыхательному тесту, который действительно является методом выбора, и который ещё в 1996 году (то есть на два года ранее издания этих и поныне действующих стандартов) Европейская группа по изучению НР рекомендовала к использованию. Авторы стандартов ни словом не упомянули безопасный и надежный дыхательный тест, чем нанесли удар по здоровью нации.

Зато они предусматривают в числе обязательных инструментальных исследований: «двукратно: эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием». Похоже, что за словом «двукратно» спрятано недоверие самих авторов к биопсии.

Но это в России. Посмотрим, чем руководствуются в Европе, в которую вроде бы надо стремиться. Маастрихтские соглашения, принятые в 2000 году, которых придерживаются все страны Европейского Союза, предусматривают, что эрадикация НР может быть неудачной. И предлагают после проведения первого курса эрадикации, в случае неудачи, провести второй. И только если после этого уничтожить НР не удастся, предусматривается проведение бактериологического теста на чувствительность к антибиотикам с целью определения, чем же всё-таки можно эту бактерию взять. И назначение, наконец, третьей, решающей эрадикации. Но ведь каждый курс представляет собой серьёзный удар по здоровью и, прежде всего по печени и почкам. После каждого курса больному необходима восстановительная терапия. Не лучше ли сразу провести бактериологический тест на чувствительность НР к антибиотикам и только после этого назначать лечение? На мой взгляд, конечно лучше. Серьезным препятствием к этому является (правда, авторы Маастрихтских соглашений не считают это препятствием) риск, который связан с проведением бактериологического теста, поскольку он предусматривает взятие биоптата для исследований с помощью эндоскопии со слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Снова возникает ситуация, в которой решение должен принимать пациент. Что страшнее: риск не вылечить с первого раза (выздоровление происходит в 70- 90 %) или риск заражения при эндоскопии и ухудшения от биопсии? По-видимому, взятие биоптата для проведения бактериологического теста оправдано, прежде всего, в случае, когда вероятность присутствия онкологической язвы низка, а состояние больного таково, что вторую линию антихеликобактерной терапии он может и не перенести.

Общепринятые в Европе алгоритмы последовательности диагностических и лечебных мероприятий при язве желудка, ( Modlin I.M., Sachs G. Acid related diseases.Biology and treatment. Milano.-1998) предусматривают обязательное проведение эндоскопии с множественной биопсией не только при первом обращении к врачу, но даже и после успешной эрадикации НР, и при отсутствии симптомов.

Все эти документы толкают врача на вредные действия по отношению к больному. И при существовании таких документов идут разговоры о некой доказательной медицине. Надо вернуть логику в медицину, а не делать её доказательной.

После анализа этих документов, которые определяют действия врача, становится ясно, что они написаны врачами для блага же врачей. Цель, с которой они были написаны – увеличить количество врачебных манипуляций, прикрывая все это насколько возможно наукообразностью. Попробуем составить алгоритм диагностики и лечения язвенной болезни на основе логики, здравого смысла и принципа « не навреди ».

На первом этапе после проведения соответствующих безвредных исследований получаем ответы на следующие вопросы:

1. Высока ли вероятность присутствия онкологической язвы?
Ответ получаем после проведения анализа крови на онкомаркеры (плюс, по возможности, другие безвредные методы)
2. Инфицирован ли больной НР?
Ответ получаем после проведения дыхательного теста.
3. Противопоказано ли проведение эрадикации НР?
Ответ получаем в результате проведения УЗИ внутренних органов и анализов крови, прежде всего печеночной пробы.

Сочетания ответов на первые два вопроса определяют 4 сценария развития событий, которые приведены на рис.1, 2, 3, 4. Отметим, что рассмотрены не все возможные случаи, а только наиболее вероятные. При желании недостающие ветки можно добавить самостоятельно.


Сценарий 1

Рис. 1


Сценарий 2

Рис. 2


Сценарий 3

Рис. 3


Сценарий 4

Рис. 4

Данный алгоритм составлен при определенных, описанных выше условиях и будет меняться в зависимости от:

1. Оценки пациентом достоверности и риска проводимых мероприятий. Например, если пациент в состоянии обеспечить безопасное проведение эндоскопии, то её следует проводить на первом этапе исследований.
2. Доступности методов обследований. Например, вопрос о проведении операции может быть решен без проведения ЭОКТ и ЭУС в случае, если язва не излечивается в течение 3-х и более месяцев.
3. От появления новых безопасных методов исследований. Например, если будет разработан надежный тест для определения чувствительности бактерии НР к антибиотикам без проведения эндоскопии и взятия биоптата, то он должен быть включен в алгоритм, как обязательный. В 2000 году был предложен такой тест (Enterotest, USA), заключающийся в заглатывании на 1 час желатиновой капсулы, соединённой с нитью. После чего её извлекают из желудка и помещают в бульон для роста бактерии НР и дальнейшего определения восприимчивости к антибиотикам. Из-за низкой, по мнению медиков, чувствительности этого теста, составляющей от 75 до 97 %, он не получил широкого распространения. Вместе с тем, располагая результатами этого теста, врач, по-видимому, мог бы назначить более эффективный курс эрадикации НР, чем просто наиболее вероятный, как это предусмотрено Маастрихтскими соглашениями.

Первая редакция 2 апреля 2005 года